機械的循環補助を必要とする患者の看護管理
Critical Care Nurseの記事を紹介していきます。
最初はこれ。
Nursing Management of Patients Requiring Acute Mechanical Circulatory Support Devices. Crit Care Nurse (2020) 40 (1): e1–e11.
記事の目的
看護師が患者の血行力学的反応を予測し、合併症を可能な限り回避して、患者の臨床転帰を改善できるように、各タイプ（IABP、TandemHeart、Impella、ECMO）のデバイスの解剖学的配置と力学を確認する。
4つのデバイスを扱っているので、今日はIABP（大動脈内バルーンパンピング）について触れます。
- IABPの限界は、心機能に依存することであり、左心室の機能が弱いほど、心拍出量を増強する効果が低くなる。
- 最近のいくつかの試験で、AMIやショックの臨床転帰を改善しないことを示しているにもかかわらず、最も一般的な機械的介入のままである。
- 利点には、膨張中に冠動脈と脳灌流圧を増加すること、デフレ中に作業負荷と酸素消費量を減少すること、そして心拍出量の増加（約0.5 L /分）がある。
【適応】
・心原性ショック、難治性の不安定狭心症、難治性の心室頻拍の管理において短期の使用が推奨される。また、心臓手術の術前・術後のサポートや高度な治療（VADや移植）への架け橋として使用される。
・その他の適応症には、乳頭筋断裂による急性僧帽弁逆流、心室中隔穿孔、他のVADの補助、およびPCIの失敗後などがある。
・IABPは、大動脈解離、大動脈弁逆流、または胸部動脈瘤のある患者には使用すべきでない。
・IABPが心原性ショックに対してまだ推奨されているかどうかは、現在議論されている。現代のヨーロッパのガイドラインは、IABP療法が心原性ショックで日常的に示されておらず、潜在的に有害（クラスIIIの推奨）であるとしている。
【力学】
・拡張期には、IABPは膨張し、大動脈起始部で拡張期血圧を上昇させている間に下行大動脈から血液を移す。
・収縮期には、IABPは収縮し、下行大動脈に陰圧を生じ、後負荷を減少させ、左室の一回拍出量を増加させる。
・正確なタイミングは、患者が血行力学的利点を受けるために不可欠である。
・IABPの最も一般的なアクセス部位は大腿動脈。しかし、腋窩から挿入するのが早期歩行を可能にするために、より頻繁に行われている。IABPは、開胸手術で経胸腔的アプローチを使用して配置することもできる。この適用は、下肢虚血のリスクは低くなるが、胸骨感染や神経塞栓性イベントのリスクが高くなる可能性がある。
【看護における考慮事項】
・IABPによる患者の看護ケアは、正確なタイミングの確認、合併症の防止、アラームのトラブルシューティングに重点を置いている。
・正確なタイミングは、心周期中のバルーンの適切な膨張と収縮に基づいている。
・自動モードがあるが、クリティカルケアナースは、血行力学的効果を最大にするために、半自動モードを使用して膨張と収縮ポイントを選択する必要がある場合がある。IABP波形を見ると、拡張期の始まりを表すthe dicrotic notchで膨張が起こり、次の収縮前に収縮が起こる。 膨張は心電図のR波によって自動的にトリガーされる。患者に信頼できるR波がない場合（低電圧心電図、100％ペーシング）、代わりに圧力トリガーを選択できる。心拍数が速いまたは不規則な患者の場合、看護師はどのトリガーが最も効果的かを評価する必要がある。患者のバイタルサインと毎時の尿量に加えて、デバイスの増強効果と負荷軽減効果を1時間ごとに監視することが重要である。 変化は、タイミングのエラー、離脱の許容度の低下、尿量が減少した場合の腎動脈下のカテーテルの移動を示している可能性がある。
・合併症には、血管損傷、出血、血栓の形成、カテーテルの破裂、感染、カテーテルの移動、長時間の不動に伴う危険、血流の閉塞に起因する遠位端虚血が含まれる。左の橈骨の脈を監視して、カテーテルが大動脈弓を横切って移動しないようにする必要がある。これにより、左鎖骨下動脈が閉塞することによって脳卒中を引き起こす可能性がある。動脈の空気塞栓症のリスクを高める可能性のあるリークや穿孔がないかを頻繁に評価する必要がある。
今までIABPはたびたびみていましたが、腋窩から挿入されることがあるのは知らなかったです。IABPで歩行という考えもなかったな。
カテーテルの移動のリスクが書いてありましたが、今まで大きく移動した経験はなく、左の橈骨動脈を触知することで鎖骨下動脈を閉塞していないか見れるというのは新鮮でした。
